טופס מילוי פרטים לחברות וביטוח צלילה בינלאומי לשנה

בחירת ביטוח 1

מילוי פרטים 2

תשלום 3

תעודת הביטוח 4

שם השירות

ת.ז

סוג תעודה

ת"ז אחר

תאריך לידה

שם פרטי

שם משפחה

שם פרטי באנגלית

שם משפחה באנגלית

מין

רחוב

מספר בית

עיר/יישוב

מיקוד

טלפון נייד

טלפון נוסף

אימייל

דרגת צלילה

ארגון/מועדון מסמיך

פרטים שונים לשליחת חשבונית

קראתי את תנאי הפוליסה ואני מסכים להם, לתנאיה ולתנאי העסקה כמפורט לעיל

לא נפסלתי רפואית / נפשית מפעילות צלילה.

ידוע לי כי במקרה שאובחנתי בעבר כחיובי/ת לקורונה אני מחויב/ת לפעול בהתאם להנחיות הרשות לצלילה ספורטיבית.

הנני מצהיר כי אני בקיא בכל הוראות אוגדן הצלילה של ההתאחדות הישראלית לצלילה וכי התעדכנתי בכל החידושים והשינויים שחלו מאז שהייתי פעיל לאחרונה

אני מסכים לקבל הודעות לחידוש הביטוח והטבות לחברי ההתאחדות למייל ו/או לפרטי הקשר שמסרתי.

אישור ביטוח ישלח לכתובת המייל שציינת.
במגמה לצמצם את השימוש בפלסטיק לא ישלח אליך כרטיס ביטוח פלסטי,
בדיקת תוקף הביטוח תתבצע און ליין דרך האתר (בעברית או אנגלית).

מס' המבוטחים: סה"כ לתשלום: ש"ח

פרטי חשבונית