טופס מילוי פרטים לחברות וביטוח צלילה בינלאומי לשנה בחירת ביטוח 1 מילוי פרטים 2 תשלום 3 תעודת הביטוח 4 שם השירות יש לבחור מהרשימהדמי חבר כולל ביטוח צלילה משפחתי (כולל כיסוי לצלילה חופשית) - במחיר 184 ש"ח לאחדדמי חבר כולל ביטוח צלילה קבוצתי - לפחות 10 צוללים בקבוצה - במחיר 189 ש"ח לאחדדמי חבר כולל ביטוח צלילה זוגי (כולל כיסוי לצלילה חופשית) - במחיר 199 ש"ח לאחדדמי חבר כולל ביטוח צלילה ליחיד (כולל כיסוי לצלילה חופשית) - במחיר 229 ש"חדמי חבר כולל ביטוח צלילה ליחיד ותשלום מדריך פעיל - במחיר 329 ש"חדמי חבר כולל ביטוח צלילה לחייל חובה - במחיר 159 ש"חדמי חבר כולל ביטוח לצלילה מדעית - במחיר 429 ש"חדמי חבר כולל ביטוח צלילה למתנדבי זק"א - במחיר 429 ש"חדמי חבר כולל ביטוח צלילה לסטודנט - במחיר 189 ש"ח ת.ז סוג תעודה ת"ז אחר תאריך לידה שנת לידה שנה1947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 חודש לידה חודש123456789101112 יום לידה יום12345678910111213141516171819202122232425262728293031 שם פרטי שם משפחה שם פרטי באנגלית שם משפחה באנגלית מין נקבה זכר רחוב מספר בית עיר/יישוב אבו סנאןאבו תלולאבטיןאבטליוןאביאלאביביםאביגדוראביחילאביטלאביעזראביריםאבן יהודהאבן מנחםאבן ספיראבן שמואלאבני איתןאבני חפץאבנתאבשלוםאדורהאדיריםאדמיתאדרתאודיםאודםאוהדאום אל-פחםאום אל-קוטוףאום בטיןאומןאומץאופקיםאור הגנוזאור הנראור יהודהאור עקיבאאורהאורוןאורותאורטלאוריםאורניםאורניתאושהאזוראחווהאחוזםאחוזת ברקאחיהודאחיטובאחיסמךאחיעזראטרש (שבט)איביםאיילאיילת השחראילוןאילותאילנייהאילתאירוסאיתמראיתןאיתניםאכסאלאל -עזיאל -עריאןאל -רוםאל סיידאלומהאלומותאלוןאלון הגלילאלון מורהאלון שבותאלוני אבאאלוני הבשןאלוני יצחקאלוניםאלי-עדאליאבאליכיןאליפזאליפלטאליקיםאלישיבאלישמעאלמגוראלמוגאלעדאלעזראלפי מנשהאלקושאלקנהאמוניםאמיריםאמנוןאמציהאניעםאספראעבליןאפיקאפיקיםאפקאפרתארבלארגמןארזאריאלארסוףאשבולאשבלאשדודאשדות יעקב (איחוד)אשדות יעקב (מאוחד)אשחראשכולותאשל הנשיאאשליםאשקלוןאשרתאשתאולבאקה אל-גרביהבאר אורהבאר גניםבאר טוביהבאר יעקבבאר מילכהבאר שבעבארות יצחקבארותייםבאריבוסתן הגלילבועיינה-נוג'ידאתבוקעאתאבורגתהבחןבטחהביצרוןביר אל-מכסורביר הדאג'בירייהבית אורןבית אלבית אלעזריבית אלפאבית אריהבית ברלבית ג'ןבית גובריןבית גמליאלבית דגןבית הגדיבית הלויבית הללבית העמקבית הערבהבית השיטהבית זידבית זיתבית זרעבית חגיבית חולים פוריהבית חורוןבית חירותבית חלקיהבית חנןבית חנניהבית חשמונאיבית יהושעבית יוסףבית ינאיבית יצחק-שער חפרבית לחם הגליליתבית מאירבית נחמיהבית נירבית נקופהבית עובדבית עוזיאלבית עזראבית עריףבית צביבית קמהבית קשתבית רבןבית רימוןבית שאןבית שמשבית שעריםבית שקמהביתן אהרןביתר עיליתבלפוריהבן זכאיבן עמיבן שמן (מושב)בני ברקבני דקליםבני דרוםבני דרורבני יהודהבני נצריםבני עטרותבני עי"שבני ציוןבני ראםבניהבנימינה-גבעת עדהבסמ"הבסמת טבעוןבענהבצרהבצתבקועבקעותבר גיוראבר יוחאיבר-לבברוכיןברור חילברושברטעהברכהברכיהברעםברקברקאיברקןברקתבת הדרבת חןבת חפרבת יםבת עיןבת שלמהבתי זיקוק - קישוןג'דיידה-מכרג'ולסג'לג'וליהג'סר א-זרקאג'ש (גוש חלב)ג'תגאולי תימןגאוליםגאליהגבולותגביםגבעגבע בנימיןגבע כרמלגבעוליםגבעון החדשהגבעות ברגבעת אבניגבעת אלהגבעת ברנרגבעת השלושהגבעת זאבגבעת ח"ןגבעת חביבהגבעת חיים (איחוד)גבעת חיים (מאוחד)גבעת יואבגבעת יעריםגבעת ישעיהוגבעת כ"חגבעת ניל"יגבעת עדהגבעת עוזגבעת שמואלגבעת שמשגבעת שפיראגבעתיגבעתייםגברעםגבתגדותגדישגדעונהגדרהגונןגורןגורנות הגלילגוש חלבגזיתגזרגיאהגיבתוןגיזוגילוןגילתגינוסרגינות שומרוןגינתוןגיתהגיתיתגלאוןגלגלגליל יםגלעד (אבן יצחק)גמזוגן הדרוםגן השומרוןגן חייםגן יאשיהגן יבנהגן נרגן שורקגן שלמהגן שמואלגנותגנות הדרגני הדרגני טלגני יהודהגני יוחנןגני עםגני תקווהגניגרגעשגעתוןגפןגרופיתגשורגשרגשר הזיוגת (קיבוץ)גת רימוןדאלית אל-כרמלדבורהדבורייהדבירהדברתדגניה א'דגניה ב'דוב"בדולבדורדורותדחידייר אל-אסדדייר חנאדייר ראפאתדימונהדישוןדלייהדלתוןדמיידהדןדפנהדקלדריג'אתהאוןהבוניםהגושריםהדר עםהוד השרוןהודיותהודייההושעיההזורעהזורעיםהחותריםהיוגבהילההמעפילהסולליםהעוגןהר אדרהר גילההר עמשאהראלהרדוףהרצליההרצליה פיתוחהרריתהשומרוןורד יריחוורדוןזבדיאלזוהרזיקיםזיתןזכרון יעקבזכריהזלפהזמרזמרתזנוחזרועהזרזירזרחיהזרעיתח'ואלדחבצלת השרוןחברחברוןחגורחגיחגלהחד-נסחדידחדרהחוג'ייראת (ד'הרה)חולדהחולוןחוליתחולתהחוסןחוסנייהחופיתחוקוקחורהחורפישחורשיםחזוןחיבת ציוןחינניתחיפהחירותחלוץחלמישחלץחמאםחמדחמדיהחמדתחמרהחניאלחניתהחנתוןחספיןחפץ חייםחפצי-בהחצבחצבהחצור הגליליתחצריםחרב לאתחרוציםחרישחרמשחרשיםחשמונאיםטבריהטובא-זנגרייהטורעאןטייבהטירהטירת יהודהטירת כרמלטירת צביטל מנשהטל שחרטל-אלטלליםטלמוןטמרהטנאטפחותיאנוח-ג'תיבוליבנאליבנהיגוריגליד בנימיןיד השמונהיד חנהיד מרדכייד נתןיד רמב"םידידהיהודיהליובליובליםיודפתיונתןיושיביהיזרעאליחדיחיעםיטבתהייט"ביכיניימין אורדינובינוןיסוד המעלהיסודותיסעוריעדיעליעףיערהיפיעיפיתיפעתיפתחיצהריציץיקוםיקיריקנעם (מושבה)יקנעם עיליתיראוןירדנהירוחםירושליםירחיבירכאירקונהישעישעיישרשיתדכאבולכאוכב אבו אל-היג'אכבריכדוריכדיתהכוכב השחרכוכב יאירכוכב יעקבכוכב מיכאלכורזיםכחלכחלהכיסופיםכישורכלילכלניתכמאנהכמהיןכמוןכנותכנףכנרת (מושבה)כנרת (קבוצה)כסיפהכסלוןכסרא-סמיעכעביה-טבאש-חג'אג'רהכפר אביבכפר אדומיםכפר אוריהכפר אז"רכפר אחיםכפר ביאליקכפר ביל"וכפר ביל"ו ב'כפר בלוםכפר בן נוןכפר בראכפר ברבורכפר ברוךכפר גדעוןכפר גליםכפר גליקסוןכפר גלעדיכפר דניאלכפר האורניםכפר החורשכפר המכביכפר הנגידכפר הנשיאכפר הסכפר הרא"הכפר הרי"ףכפר ויתקיןכפר ורבורגכפר ורדיםכפר זוהריםכפר זיתיםכפר חב"דכפר חושןכפר חיטיםכפר חייםכפר חנניהכפר חסידים א'כפר חסידים ב'כפר חרובכפר טרומןכפר יאסיףכפר ידידיהכפר יהושעכפר יונהכפר יחזקאלכפר יעבץכפר כמאכפר כנאכפר מונשכפר מימוןכפר מל"לכפר מנדאכפר מנחםכפר מסריקכפר מצרכפר מרדכיכפר נטרכפר סאלדכפר סבאכפר סילברכפר סירקיןכפר עבודהכפר עזהכפר עציוןכפר ערהכפר פינסכפר קאסםכפר קישכפר קרעכפר ראש הנקרהכפר רוזנואלד (זרעית)כפר רופיןכפר רותכפר רפאלכפר שמאיכפר שמואלכפר שמריהוכפר תבורכפר תפוחכרכוםכרם בן זמרהכרם בן שמןכרם מהר"לכרם שלוםכרמי יוסףכרמי צורכרמי קטיףכרמיאלכרמייהכרמיםכרמיתכרמללבוןלביאלבניםלהבלהבות הבשןלהבות חביבהלהביםלודלוזיתלוחמי הגיטאותלוטםלוטןלימןלכישלפידלפידותלקיהלשםמאורמאיר שפיהמבוא ביתרמבוא דותןמבוא חורוןמבוא חמהמבוא מודיעיםמבואות יםמבועיםמבטחיםמבקיעיםמבשרת ציוןמג'ד אל-כרוםמג'דל שמסמגארמגדיםמגדלמגדל העמקמגדל עוזמגדל תפןמגדליםמגידומגלמגןמגן שאולמגשימיםמדרך עוזמדרשת בן גוריוןמדרשת רופיןמודיעיןמודיעין עיליתמודיעין-מכבים-רעותמולדהמולדתמועאוויהמוצא עיליתמוקייבלהמורןמורשתמזורמזכרת בתיהמזרעמזרעהמחולהמחנייםמחסיהמטולהמטעמי עמימיטבמייסרמיצרמירבמירוןמישרמיתרמכורהמכחולמכמורתמכמניםמלאהמלילותמלכייהמלכישועמנוחהמנוףמנותמנחמיהמנרהמנשית זבדהמסדמסדהמסילותמסילת ציוןמסלולמסעדהמסעודין אל-עזאזמהמעברותמעגליםמעגןמעגן מיכאלמעוז חייםמעוןמעונהמעיין ברוךמעיין צבימעיליאמעלה אדומיםמעלה אפריםמעלה גלבועמעלה גמלאמעלה החמישהמעלה לבונהמעלה מכמשמעלה עירוןמעלה עמוסמעלה שומרוןמעלות-תרשיחאמעניתמעשמפלסיםמצדות יהודהמצובהמצליחמצפהמצפה אבי"במצפה אילןמצפה יריחומצפה נטופהמצפה רמוןמצפה שלםמצרמקווה ישראלמרגליותמרום גולןמרחב עםמרחביה (מושב)מרחביה (קיבוץ)מרכז אזורי כדורימרכז אזורי מרום הגלימרכז אזורי משגבמרכז אזורי שוהםמרכז כ"חמרכז מיר"במרכז שפיראמשאבי שדהמשגב דבמשגב עםמשהדמשואהמשואות יצחקמשכיותמשמר איילוןמשמר דודמשמר הירדןמשמר הנגבמשמר העמקמשמר השבעהמשמר השרוןמשמרותמשמרתמשעןמתןמתתמתתיהונאות גולןנאות הכיכרנאות מרדכינאות סמדרנאעורהנבטיםנגבהנגוהותנהורהנהללנהריהנובנוגהנווהנווה אבותנווה אורנווה אטי"בנווה אילןנווה איתןנווה דניאלנווה זוהרנווה זיונווה חריףנווה יםנווה ימיןנווה ירקנווה מבטחנווה מונוסוןנווה מיכאלנווה שלוםנועםנוף איילוןנופי פרתנופיםנופיתנופךנוקדיםנורדייהנוריתנחושהנחל עוזנחלהנחליאלנחליםנחםנחףנחשוליםנחשוןנחשוניםנטועהנטורנטענטעיםנטףנייןניל"יניצןניצן ב'ניצני סיניניצני עוזניצניםניר אליהוניר בניםניר גליםניר דוד (תל עמל)ניר ח"ןניר יפהניר יצחקניר ישראלניר משהניר עוזניר עםניר עציוןניר עקיבאניר צביניריםניריתנירןנס הריםנס עמיםנס ציונהנעוריםנעלהנעמ"הנעןנצר חזנינצר סרנינצרתנצרת עילית/נוף הגלילנריהנשרנתיב הגדודנתיב הל"הנתיב העשרהנתיב השיירהנתיבותנתניהסאג'ורסאסאסביוןסגולהסולםסוסיהסופהסח'ניןסלמהסלעיתסמרסנסנהסעדסערספירספסופהסתרייהע'ג'רעבדוןעברוןעגורעד הלוםעדיעדי עדעדניםעוזהעוזיירעולשעומרעופרעופריםעוצםעזוזעזרעזריאלעזריהעזריקםעטרתעידןעיילבוןעיינותעילוטעין איילהעין אל-אסדעין אל-סהלהעין גבעין גדיעין דורעין הבשורעין הודעין החורשעין המפרץעין הנצי"בעין העמקעין השופטעין השלושהעין ורדעין זיווןעין חודעין חצבהעין חרוד (איחוד)עין חרוד (מאוחד)עין יהבעין יעקבעין כרמלעין מאהלעין נקובאעין עירוןעין צוריםעין קנייאעין ראפהעין שמרעין שרידעין תמרעינתעיר אובותעכועלומיםעליעלי זהבעלמהעלמוןעמוקהעמינדבעמיעדעמיעוזעמיקםעמירעמנואלעמקהענבעספיאעפולהעפרהעץ אפריםעצמון שגבעראבהעראמשהערב אל נעיםערדערוגותערערהערערה-בנגבעשרתעתליתעתניאלפארןפארק תעשיות ספיריםפדואלפדוייםפדיהפוריידיספורייה עיליתפורתפטישפלךפלמחיםפני חברפסגותפסוטהפעמי תש"זפצאלפקיעין (בוקייעה)פקיעין חדשהפרדס חנה-כרכורפרדסייהפרודפרזוןפרי גןפתח תקווהפתחיהצאליםצביהצבעוןצובהצוחרצופייהצופיםצופיתצופרצוקי יםצוקיםצור הדסהצור יגאלצור יצחקצור משהצור נתןצוריאלצוריתציפוריצלפוןצנדלהצפרייהצפריריםצפתצרופהצרעהקבוצת יבנהקבוצת שילרקדומיםקדימה-צורןקדמהקדמת צביקדרקדרוןקדריםקדש ברנעקוממיותקורניתקטורהקיסריהקלחיםקליהקלנסווהקלעקצירקצר א-סרקצריןקריית אונוקריית ארבעקריית אתאקריית ביאליקקריית בנימיןקריית גתקריית טבעוןקריית יםקריית יעריםקריית מוצקיןקריית מלאכיקריית נטפיםקריית ענביםקריית עקרוןקריית שלמהקריית שמונהקרית חייםקרית תעופהקרני שומרוןקשתראמהראס אל-עיןראס עליראש העיןראש פינהראש צוריםראשון לציוןרבבהרבדיםרביביםרבידרגבהרגביםרהטרווחהרוויהרוח מדבררוחמהרומאנהרומת הייברועירותםרחוברחובותרחליםריחאנייהריחןריינהרימוניםרינתיהרכסיםרם-אוןרמותרמות השביםרמות מאיררמות מנשהרמות נפתלירמלהרמת אפעלרמת גןרמת דודרמת הכובשרמת השופטרמת השרוןרמת חובברמת יוחנןרמת ישירמת מגשימיםרמת מנשה של"שרמת צבירמת רזיאלרמת רחלרנןרעותרעיםרעננהרקפתרשפוןרשפיםרתמיםשאר ישובשבות רחלשבי ציוןשבי שומרוןשבלי - אום אל-גנםשגב-שלוםשדה אילןשדה אליהושדה אליעזרשדה בוקרשדה דודשדה ורבורגשדה יואבשדה יעקבשדה יצחקשדה משהשדה נחוםשדה נחמיהשדה ניצןשדה עוזיהושדה צבישדות יםשדות מיכהשדי אברהםשדי חמדשדי תרומותשדמהשדמות דבורהשדמות מחולהשדרותשואבהשובהשובלשוהםשומרהשומרייהשוקדהשורששורשיםשושנת העמקיםשזורשחרשחרותשיבוליםשיזףשיטיםשייח' דנוןשילהשילתשכניהשלווהשלווה במדברשלוחותשלומישלומיתשלומציוןשמירשמעהשמרתשמשיתשנישנירשעבשעלשעלביםשער אפריםשער הגולןשער העמקיםשער מנשהשערי תקווהשפייםשפירשפרשפרעםשקדשקףשרונהשריגים (לי-און)שרידשרשרתשתולהשתוליםתאשורתדהרתובלתומרתושייהתימוריםתירושתל אביב -יפותל יוסףתל יצחקתל מונדתל נוףתל עדשיםתל קצירתל שבעתל תאומיםתלםתלמי אליהותלמי אלעזרתלמי ביל"ותלמי יוסףתלמי יחיאלתלמי יפהתלמי משהתלמיםתמרתתנובותתעוזתפרחתקומהתקועתראבין א-צאנע (שבט)תרבין א-צאנע (יישוב)תרוםאבו גוש מיקוד טלפון טלפון נוסף אימייל דרגת צלילה בחר דרגהכוכב אחדשני כוכביםשלושה כוכבים DMמדריך עוזרמדריךשני כוכבים צעירצולל עומקצולל מועדוןצולל הצלהצולל טכניTRIMIX DIVER צולל מערכות סגורות/חצי סגורותצולל טרימיקס מתקדםצולל חופשיצולל חופשי + צולל מכשירים (SCUBA)צולל זק"א (לא כולל טנדר)צולל מדעי3 כוכבים ספורטיבי MDנייטרוקסשני כוכבים + נייטרוקס ארגון/מועדון מסמיך פרטים שונים לשליחת חשבונית פרטי חשבונית שם/חברה ח.פ. כתובת טלפון קראתי את תנאי הפוליסה ואני מסכים להם, לתנאיה ולתנאי העסקה כמפורט לעיל לא נפסלתי רפואית / נפשית מפעילות צלילה. ידוע לי כי במקרה שאובחנתי בעבר כחיובי/ת לקורונה אני מחויב/ת לפעול בהתאם להנחיות הרשות לצלילה ספורטיבית. הנני מצהיר כי אני בקיא בכל הוראות אוגדן הצלילה של ההתאחדות הישראלית לצלילה וכי התעדכנתי בכל החידושים והשינויים שחלו מאז שהייתי פעיל לאחרונה אני מסכים לקבל הודעות לחידוש הביטוח והטבות לחברי ההתאחדות למייל ו/או לפרטי הקשר שמסרתי. אישור ביטוח ישלח לכתובת המייל שציינת. במגמה לצמצם את השימוש בפלסטיק לא ישלח אליך כרטיס ביטוח פלסטי, בדיקת תוקף הביטוח תתבצע און ליין דרך האתר (בעברית או אנגלית). מס' המבוטחים: סה"כ לתשלום: ש"ח שליחה חידוש ביטוח / רכישת ביטוח